Vorname, Name:

PLZ/Ort:

Straße/Nr.:

Tel.-Nr. für evtl. Rückfragen:

Telefax-Nr.:

Handy-Nr.:

Ihre E-Mailadresse:

Daten des Gebäudes (falls bekannt):

Brennstoffverbrauch pro Jahr:

(möglichst den Maximalwert der letzten 5 Jahre angeben)

Heizöl (Liter/Jahr):

Erdgas E (m³/Jahr):

Erdgas LL (m³/Jahr):

Brennstoffpreis Euro:

 pro Liter / m³ / oder kg

 Daten der vorhandenen Heizungsanlage:

Kesselbauart:

 Heizkessel mit Gebläsebrenner

 Heizkessel mit Brenner ohne Gebläse

Trinkwassererwärmung:

 nicht mit Heizkessel

 Durchlauferhitzer mit Heizkessel

 ungeregelter Speicher im Heizkessel

 temperaturgeregelter Speicher

Art des Heizsystems:

 Radiatoren/Plattenheizkörper

 Konvektoren/Luftheizgeräte

 Fußbodenheizung

 vorhandener Heizkessel:

Nennwärmeleistung kW:

Baujahr:

Kesselwassertemperatur:

 eingestellte, in C°

Abgasverlust in %:

(lt. letztem Messprotokoll des Schornsteinfegers)

Brennstoff der neuen Anlage:

 wie vorhandene Anlage

 Anlage wird umgestellt auf Öl

 Anlage wird umgestellt auf Gas

Betriebsart:

 Brennwerttechnik

 Niedertemperaturtechnik

Wichtige Informationen zu Ihrer Heizungsanlage:

 im Haus ist ein Schwimmbad

 es ist eine Zusatz-Heizmöglichkeit (z. B. Festbrennstoffkessel) vorhanden

 Gasverbrauch für den Gasherd/gasbefeuerten Speicher wird getrennt erfasst